短期医疗险对接长期用药需求 “特药险”责任延续是一剂“妙药”吗?

时间:2019-11-01 来源:www.bvehk.net

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近年来,对健康保险市场的需求强劲,以“百万医疗保险”为代表的创新产品层出不穷。有了电影《我不是药神》,公众对癌症和抗癌药物的关注迅速增加。有关保险公司也抓住时机,迅速启动抗癌特效药短期医疗保险种“特殊药物保险”,并取得了一定的成功。

由于产品的相关性,几乎所有“数百万医疗保险”专业的学生都提供了具有直接药物递送服务的新版本。到目前为止,已有数十家保险公司涉足特殊药物保险相关产品。据了解,目前特种药物保险行业已达到数百万个订单,业内人士预计,这种解决“高癌高抗癌药价格”矛盾的高杠杆保险有望获得巨大的市场空间。

“如果您在购买特殊药物保险后需要服药,但保险到期,我该怎么办?”对于最近在朋友圈中的“网红”特殊药物保险,消费者小米提出了这一疑问。实际上,这种担忧并非没有道理。由于癌症本身的特殊性,治疗周期通常需要相对复杂的过程,例如手术,放射疗法,化学疗法,免疫疗法和内分泌疗法。基本上不在一年之内。需要完成所有治疗。

就产品形式而言,当前20年特殊药物保险市场的销售期限为一年,这与癌症患者的实际用药时期有着不小的错配和差距。 《每日经济新闻》记者在调查中发现,针对这种情况,一些特殊药品保险已同意将毒品责任延长至诊断后约2至3年。然后,对于特殊药物保险,它本身就是一种短期保险,尽管这是处理风险错位的技巧,但它也可能掩盖了索赔纠纷的隐患。

一年特殊药物保险

2018年底,蔡女士为一家保险公司申请了特殊药物保险索赔服务。在收到索赔后,为该产品提供特殊药物服务的第三方公司立即由医学部启动了专家审查。根据数据,蔡女士被诊断出患有肺腺癌,处于IV期(晚期),基因检测证实了EGFR突变,并且有19个外显子缺失。

一线治疗是给予特罗凯[1365元/盒(150mg * 7片)] +贝伐单抗[1998元(100mg/4ml)]联合用药,3周方案(每3周),分别3盒特罗凯+ 10贝伐单抗,特殊药物费用3周,治疗药物12个月,总计[特殊药物费用* 16(治疗)]。经检查,蔡女士的病情和药物处方符合索偿条件,可以支付特殊药物的费用。得益于特殊药物保险的增值服务,蔡女士不仅享受代她发送药物的服务,还获得了第三方公司的药物指导,并建立了健康记录和定期的随访。

2019年10月,蔡女士复诊,病灶增大超20%拟疾病进展,检测得T790M突变,二线治疗给予泰瑞莎【元(80mg*30`s)】,治疗用药12个月,合计元【特药费用*12】。不过,由于前期投保的特药险仅保证确诊起一年内用药,后续年份的药费就得不到保障。

思派健康产品总监谭锦钊告诉 《每日经济新闻》 记者:“特药险的保险期间为1年,根据特药险理赔流程,患者需先经确诊并完成处方审核后,再获取保障期内的药物。如果处方不符合用药规范,会在一定程度上消耗宝贵的用药时间。”

从统计来看,由于特药险上市时间较短,已产生的理赔案例十分有限,可供用于决策的参考性不足。熟悉特药险的业内人士也表示,目前供需双方的焦点矛盾在于现有的特药险产品大多仅提供一年的用药保障,但很多患者从疾病确诊到最终确定用药需要一定的周期,再加上确定用药,实际保障期间确实会打折扣。

据悉,目前已有不少经营主体考虑到这种问题,通过约定额外提供2-3年的用药保障,这在一定程度上“解决了产品保障期间与患者实际用药期间错配的尴尬,帮助患者解决用药困难。”

保障期间“1年”与“>1年”的共存

值得注意的是,该协议“规定了2-3年的药物安全性”,这不是指特殊药物保险期,而是指保险公司的特殊目标设计。 《每日经济新闻》记者了解到,目前市场上许多最畅销的特殊药品保险均已就责任的延续达成了共识。

如果某项最畅销的特殊药物保险条款规定“被保险人在本合同有效期内开始接受针对特定恶性肿瘤(无论是一种还是多种)的治疗,则该治疗尚未完成由于该治疗方法,我们将继续为特定恶性肿瘤承担费用保险,但自特定恶性肿瘤初步诊断之日起(不包括第三年)最多3年(包括第三年)一个或多个)。”

“此服务设计绝对超出了保护消费者权益的范围。”一家人寿保险公司的产品部门在与《每日经济新闻》记者的对话中说,这与担保续签的性质不同。他解释说:“药物治疗服务是明确包含在条款中并具有固定期限的服务,并非无限期地保证。成本实际上可以预先估算,并且该行业没有运营风险。”/p>

但是,也有业内人士提出不同的意见。一家中型人寿保险公司的健康保险部门负责人在接受《每日经济新闻》采访时说:“特殊药物保险是一种短期医疗保险,期限为一年,表示担保期限为一年。对消费者而言,保险期限以外的责任仍在继续。实际上,这等同于保证续签,这超出了监管机构对短期保险产品的定义。”

同时存在一年的安全期和更长的承诺周期时,可以确保消费者利益吗?上述人士认为,“所谓的担保实际上是一项法律协议,即监督的许可或认可。从定义的角度来看,短期保险的承诺期不得超过一年。 ”。但是,基于保单合同本身应该是一项法定义务,该人还确认了该产品设计对保护消费者的积极意义。

但是,正如保险公司所说,延长短期保险的责任可以解决“产品保护期与患者实际服药期之间的不匹配”之间的矛盾。特殊药物保险责任的延续是否是“最佳药物”?

保险条款不清楚“责任延伸期”

让消费者担心的是,尽管促销页面承诺提供长期药物保证,但保单条款中并未明确定义某些特殊药物保险产品。

如果复星联合健康在《医疗第一疾病保险》宣传页上说“诊断出首次出现特定的恶性肿瘤,承诺明年再续!”和“两年的药品保障,每年100万元,您可以享受最高200万元的保护!”,但记者才发现,“除非另有约定,本合同的保险期是一年。”对于“两年用药保障”,没有明确规定。

Micro-Platform Platform出售的泰康在线“药物神保险”的主页显示:“诊断2年后免费使用药物”。在产品上,保修期为一年,并规定“保险期内癌症的治疗仍未结束”。除非另有协议,否则我们将继续对被保险人在保险期内的保险事故承担责任,并应限于自初次诊断癌症之日起的一定时期内。有关期限应由您与我们之间协商确定。确定并将其包括在政策中。”

是否会对合同之外的承诺做出隐含的索赔纠纷承诺?业内人士对此有不同的看法。有人认为,作为行业的默认规则,无论合同中是否有明确规定,只要存在此承诺,消费者就有要求赔偿的基础。但是,有些人认为,对于仅出现在小册子中的承诺,在某些情况下,消费者的结果是“消费者权利可能得不到保障”。

国务院发展研究中心金融研究所教授朱俊生在接受采访时表示:“一些公司已经为改善消费者的痛点做出了一些规定,例如,实际保证协议是在诊断后的2-3年。在某种程度上是保证的属性。”这种超出保单合同的延期使用的保证不会也不应降低其效力。

“实际上存在一个监管机构应关注的问题。中国商业健康保险的某些规则将被重新讨论。例如,续保问题是消费者的最大诉求。”朱俊生说。

华泰财险健康业务部总经理伍岩表示:“我国健康险发展历史较短,保险业者也正在前进中不断摸索来完善产品,出于对被保险人本身保障利益的考量,保险公司也希望客户在保险有效期间内确诊罹患的癌症可以得到足疗程的科学治疗效果。同时,希望监管部门也可以给予更多的政策扶持,促使健康险发展的更好,可以给到客户更好的健康保障。”

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